LA PREVENCIÓN DEL SUICIDIO EN LA VIDA COTIDIANA. ALEJANDRO ROCAMORA BONILLA. Marzo 2023

LA PREVENCIÓN DEL SUICIDIO EN LA VIDA COTIDIANA[1]

 Alejandro Rocamora Bonilla

Introducción

El suicidio es una vivencia compleja, con diversas dimensiones: psicológica-psiquiátrica, social, existencial e incluso con matices religiosos, en ocasiones. Es una conducta que no pasa desapercibida en el entorno. Siempre tiene una carga de pesar, desesperanza e incluso de misterio. Además, no se puede reducir a una patología psiquiátrica, aunque ésta sea grave, pues hay que tener presente el contexto social, personal, cultural, económico, familiar, etc. en donde vive el sujeto. Hay que insistir, pues, que el problema del suicidio no es solamente un problema de Salud Mental sino también de Salud Pública. Por esto, además de dotar de medios y personas a los Centros de Salud Mental, también hay que hacer campañas de sensibilidad a nivel nacional y formar a los medios de comunicación, personal sanitario y todo agente de ayuda (policías, profesores, etc.), entre otras medidas. Es imprescindible que todo esto se coordine mediante una Ley de prevención del suicidio a nivel nacional. 

Por otra parte, hay que señalar que las medidas preventivas del suicidio son aquellas que disminuyen la suicidabilidad, pero no el acto suicida. Es decir, podemos poner los medios para prevenir el suicidio, pero no podemos predecir el suicidio de una persona como si fuéramos adivinos. En definitiva, el suicidio es personal e intransferible, e incluso enigmático, y se basa en la decisión subjetiva del sujeto.

Esto es así, pues como dice la propia OMS (2014)[2] “ningún factor es suficiente para explicar por qué se suicida una persona; el comportamiento suicida es un comportamiento complejo que se ve afectado por varios factores interrelacionados: personales, sociales, psicológicos, culturales, biológicos y ambientales”.

Por esto, en el Libro Blanco. Depresión y Suicidio [3] , se afirma:

“La prevención de las conductas suicidas debe ser global, y no se limita a la intervención sanitaria sobre determinantes individuales, sino que… requiere del enfoque poblacional y multidisciplinar, como todos los problemas de la salud pública, y que pone también acciones sobre factores interpersonales, comunitarios, sociales y políticos”.

Esto será posible ya que el suicidio es prevenible, pero eso sí para conseguirlo se necesita de una estrategia integral multisectorial de prevención. La OMS (2014)[4] concluye que  “las actividades de prevención del suicidio requieren coordinación y colaboración entre múltiples sectores de la sociedad, públicos y privados, incluido el de la salud y otros, como la educación, trabajo, agricultura, comercio, justicia, defensa, así como los responsables de las leyes, la política y los medios”.

 

1.- Niveles de atención y niveles de actuación

En el largo recorrido de la prevención del suicidio podemos distinguir tres niveles de atención (institucional, profesionales de la salud y medios de comunicación, y familia, educadores, etc.) y tres niveles de actuación (prevención, intervención y postvención.

Niveles de atención	Prevención	Intervención	Postvención
Institucional	Ley nacional de Prevención del suicidio.   Favorecer un Estado de bienestar.   Campañas de sensibilización	Dotar a Atención Primaria y salud mental de los medios y profesionales. necesarios para una adecuada asistencia.   Teléfono de tres cifras.	Posibilitar recursos psicológicos y psiquiátricos para el acompañamiento en el duelo por suicidio.
Profesionales de la Salud y Medios de comunicación	Preocupación por una formación cualificada sobre la conducta suicida en los Profesionales de la Salud y en los Medios de comunicación.	Diagnóstico precoz.   Continuidad de cuidados.	Atención individual y/o grupal a los supervivientes.
Familia, Educadores etc.	Detectar señales de alarma.   Un “nosotros” fuerte.   Educar en valores y posibilitar la gestión de las emociones.	Acompañar   Contener	Reforzar el vínculo.   Respetar el proceso de duelo del superviviente.   Posibilitar la expresión de los sentimientos.

 

En las siguientes páginas nos detendremos en ese tercer nivel que hemos denominado: prevención del suicidio en la vida cotidiana: familia, educadores, pastoralistas, etc.

2.-La prevención del suicidio en la vida cotidiana

La familia, los profesores, etc., aunque no sean profesionales de la psicología, siempre pueden ayudar a la prevención del suicidio de tres maneras diferentes: a) detectando las señales de alarma, b) creando un “nosotros” fuerte y c) educando en valores y posibilitando la gestión de las emociones.

1. Detectando las señales de alarma: en muchas ocasiones, la persona que piensa en el suicidio, precisamente por su alto nivel de angustia, de alguna manera, explícita o implícitamente, lo comunica a su entorno. En esa lucha que mantiene entre el morir y el vivir necesita expresar su dolor.

Por esto, es importante detectar las señales de alarma, que pueden anunciar el suicidio, para poner cuanto antes las medidas para neutralizarlas. No obstante, no podemos olvidar que son “señales”, y no certezas, de que la conducta suicida se puede realizar.

He aquí algunas señales de alarma más frecuentes:

• • Tener ideas suicidas o hablar constantemente de la muerte: es evidente que será más grave y habrá más riesgo de muerte si la idea suicida es persistente, bloquea la actividad social, laboral y familiar, o ha llegado a elaborar un plan suicida posible, inmediato y eficaz.
  • Cambios radicales de comportamiento: es decir, si la persona, sin causa aparente que lo explique, modifica su conducta: brusco cambio del rendimiento académico, repentino aislamiento social, etc. En estas circunstancias siempre habría que preguntar por la posibilidad de ideas de suicidio (luego veremos cómo hay que hacerlo).
  • Se prepara para la muerte haciendo testamento: imaginaos la situación de una persona que siempre ha sido muy reacia a hacer testamento y de pronto tiene prisa por hacerlo. En estas ocasiones, al menos habría que explorar cuáles son sus motivaciones más profundas.
  • Se expone a riesgos externos innecesarios: como conducción temeraria, consumo de tóxicos, etc.
  • Ha comprado un arma: en una persona que era pacifista y que no es cazador.

2. Creando “un nosotros” fuerte: en las situaciones límites (enfermedad grave, ideación suicida, etc.) se constata que cuanto más cohesionado esté el grupo menos perturbación producirá la experiencia. En estas situaciones una cosa es evidente: las razones sirven poco, lo que ayuda es la proximidad, la solidaridad, el compartir sentimientos. Por esto es necesario crear un clima de comprensión, no de razones, para abortar la angustia. Debemos pasar de un tú, y un yo, a un nosotros, que potencie un clima de confianza y seguridad.

Por esto podemos afirmar que toda conducta que favorezca la cohesión del grupo y fortalezca los valores de solidaridad y comprensión será una buena fórmula para paliar la angustia de la persona que tiene ideas suicidas.

3. Educar en valores y el sentir: la educación debería preocuparse no sólo con facilitar conocimientos, sino favorecer actitudes que posibilite al individuo un bienestar integral. De esta forma, educaremos en valores: la solidaridad, el respeto al otro, la importancia de la verdad, la responsabilidad, la libertad, etc.

Y, por otra parte, se precisa educar para aprender a gestionar el sentir. Es decir, crear un clima familiar en el que la emoción (pena, alegría) se pueda expresar, pero también la rabia, los celos, la agresividad. "No te queremos menos por tus ideas de suicidio; te queremos más porque has sido capaz de expresarte y reconocer tus sentimientos”. Este podría ser un buen lema para una familia sana.

En definitiva, los padres, como catalizadores del desarrollo humano de sus hijos, deberán facilitar la libertad de sentir, no solamente la libertad de pensar y de actuar y la posibilidad de gestionar de forma saludable los sentimientos, sobre todo los desagradables (frustración, abandono, autodescalificación, ser una carga, etc.).

 

3.- La intervención del suicidio en la vida cotidiana

Nos referimos al momento en que la persona ha realizado un intento autolítico o un suicidio frustrado, o está inmerso en un proceso de ideación suicida, incluso con un plan suicida elaborado. ¿Qué pueden hacer los familiares, el educador, etc.?

Simplificando podemos señalar dos acciones: contener y sobre todo acompañar.

En primer lugar, hablemos de contener. Contener es algo más que ser un mero receptáculo del sufrimiento del otro. No es solamente tragarse el conflicto del familiar. Es lo que hacemos cuando desde una "posición de sanos", sancionamos las conductas, damos consejos o soluciones enlatadas. Algo así como vender un producto sin ninguna connotación emocional o afectiva. En muchas ocasiones, lo que esconde esta actitud es la propia fragilidad del familiar para comprender y elaborar el sen­timiento de angustia ante la ideación suicida del familiar.

Por esto, una adecuada contención parte del pro­pio conocimiento del familiar (sus posibilidades y límites), y se da opción a que pueda explicitar claramente toda la dimensión del problema y se permite la expresión de sus sentimientos más negativos, aunque esto produzca angustia: idea de no querer vivir, deseo de morir, et. Evitaremos los tópicos: “no pienses en ello”, “debes poner de tu parte” o “la vida siempre merece la pena vivirla”, entre los más frecuentes.

En esta situación si el familiar o educador, etc. contempla la posibilidad de un alto riesgo suicida (voluntad firme de morir, un plan inmediato, posible y realizable, en entre otros) se puede pedir la intervención de un servicio de emergencia médica o poner en contacto con un teléfono de prevención del suicidio, como el 024.

Por último. en el siguiente cuadro sinóptico se concretizan las acciones que podemos realizar en el acompañamiento a una persona que manifiesta ideas suicidas y las acciones que son improcedentes en esas circunstancias:

 

Lo que no hay que hacer	Lo que hay que hacer
Sancionar, moralizar, o descalificar: “Dios te va a castigar si piensas esas cosas”, “no está bien que pienses en el suicidio”, “con lo que tú eres parece mentira que pienses en el suicidio”.	Siempre tomar en serio cualquier manifestación de suicidio
Reducir la vivencia a un solo factor: paro, ruptura sentimental, etc.	Visión global del problema
Negación de la gravedad de la vivencia suicida	Posibilitar la verbalización del problema
Quitar importancia al sufrimiento de la persona que refiere ideación suicida.	Reconocimiento del sufrimiento de la persona que tiene ideas suicidas
Insistir en descubrir cuáles son las razones que tiene para querer suicidarse.	Lo importante no es el por qué, sino el para qué de la conducta suicida
Negar la necesidad de una ayuda psicológica/psiquiátrica.	Posibilitar una intervención psicológica y/o psiquiátrica.

 

En síntesis, seis son las acciones que pueden realizar las personas próximas al sujeto, que no son profesionales de la psicología, ante la ideación suicida:

1. Tomar en serio cualquier conducta suicida: incluso en las situaciones que sospechemos que la persona nos está manipulando, a través de la ideación suicida, para conseguir algún beneficio (que no se produzca la ruptura sentimental, que no le echen del trabajo, etc.) siempre hay que contemplar la posibilidad real de la muerte. En cualquier caso, una persona que amenaza con su muerte para conseguir algo, lo que nos está indicando es los pocos recursos psicológicos que tiene para afrontar cualquier adversidad y, por lo tanto, deberemos poner nuestro empeño en que encuentre otra solución a su conflicto. Nunca descalificar, ni mucho menos retar a que realice la acción suicida.

Debemos ponernos en una posición de aceptación incondicional del otro, a pesar de sus ideas de muerte, y posibilitar un encuentro empático.

2. Visión global del problema: como hemos dicho antes la conducta suicida es compleja y multifactorial, y por lo tanto no podemos quedarnos solamente en un solo factor como causa de la vivencia suicida. Por ejemplo, pensar que “mi hijo tiene ideas suicidas porque le ha dejado la novia”, es un reduccionismo. Aquí confundimos el factor desencadenante (ruptura sentimental) con la causa (situación personal, familiar, laboral de mi hijo). Habría que profundizar más y contemplar al hijo en su totalidad, para ir encontrando la solución al conflicto.

 

3. Posibilitar la verbalización de la ideación suicida: el hecho mismo de poner palabras a los sentimientos más profundos, aunque sean autodestructivos, posibilita que el sujeto pueda trabajar y elaborar sus tendencias de muerte.

Como bien indican Farberow y Shneidman (1961)[5] : "cuando un paciente es capaz de expresar sus sentimientos perturbados y de pedir auxilio, el peligro de autodestrucción es grande, pero nunca tan extremo como cuando el paciente ha resuelto cortar con toda comunicación". Por esto, es necesario explorar la vivencia suicida, pero sin provocar un repliegue sobre sí mismo, que dificultaría la sana elaboración de esos deseos malditos.

Uno se puede preguntar, ¿cómo puedo saber si mi hijo, alumno, amigo, etc. tiene ideas suicidas? Solamente hay una forma: preguntando. Si existe alguna sospecha o se identifican algunas señales de alarma antes descrita, siempre habría que interrogar por sus deseos de muerte. Siempre será mejor hacerlo, que no hacerlo.

A veces, nos encontramos con personas (padres/madres, hijos/as, hermanos/as, etc.) que ante el sufrimiento de su familiar (diagnóstico de cáncer, muerte repentina de un allegado, desahucio, etc.) no se atreven a preguntar sobre las posibles ideas suicidas, por el miedo a que ésta acción provoque precisamente lo que queremos evitar: incrementar aún más su deseo de muerte.

Sin embargo, todos los expertos en la materia, están de acuerdo en afirmar que es más sano preguntar que no preguntar. La razón es sencilla: si pregunto sobre la posibilidad del suicidio estoy transmitiendo que no me angustia esa materia, legitimo el tener el sentimiento de muerte y además posibilito su verbalización y de esta forma se reducen sus efectos nocivos.

Tanto en el encuadre clínico, como en la vida cotidiana (entre familiares, amigos, etc.) se aconseja que se pregunte sobre la ideación suicida siempre que sospechemos intensa angustia, desesperanza o tristeza grave. Si es verdad que ha pensado en la muerte como solución a su problema siempre se le puede ayudar a encontrar otra alternativa, y si no ha pensado en ello, no despertaremos la ideación suicida (Rocamora, 2022)[6] .

Pero, ¿cuándo preguntar? ¿cómo preguntar? y ¿qué preguntar?

¿Cuándo preguntar sobre la idea suicida? (OMS, 2000b)[7]

• Cuando existen situaciones graves de soledad, desvalimiento, depresión y pérdida del apoyo social o familiar.
• Si se manifiesta una situación de gran dolor físico o psíquico: un cuadro depresivo grave o una enfermedad orgánica mortal.
• Si a través de la consulta nos relata intentos autolíticos previos, que constituyeron una manera de solucionar una situación conflictiva.
• Cuando nos relatan comportamientos que pueden indicar despedida o riesgos para la propia vida.
• Cuando en la familia ha habido algún suicidio consumado.

 

¿Cómo preguntar sobre la idea suicida?

• De forma abierta: las preguntas deben hacerse dando la posibilidad al paciente para que conteste no de forma monosilábica sino profundizando en sus sentimientos.
• Escalonar la intensidad de la pregunta: ejemplo: ¿por qué considera que se encuentra triste? Cuando se siente triste, ¿qué pensamientos le vienen a la cabeza? Cuando piensa que la vida no merece la pena, ¿qué soluciones se le ocurren? ¿Por qué considera que el suicidio puede ser una solución?
• Evitar las preguntas interrogatorios que comienzan con un por qué inquisitorial: es un error iniciar diciendo: ¿por qué se quiere suicidar?, ya que puede bloquear al consultante; es más terapéutico hacer un circunloquio: “¿Me gustaría conocer los motivos que le han llevado a pensar en el suicidio como solución de su problema?

Pérez Barrero[8] señala que cuando el sujeto no manifiesta de forma explícita la ideación suicida se puede explorar de la siguiente manera:

a) “Centrarse en el malestar y hacer una pregunta abierta: “considero que Vd. lo está pasando muy mal con esta situación (---) me gustaría saber cómo ha pensado Vd. salir de ella…”

b) Centrarse en un síntoma: a veces el sujeto es reacio a verbalizar su idea de suicidio y podemos coger el atajo del síntoma: es decir, a través de un síntoma (insomnio, tristeza, etc.) se indaga sobre la posibilidad de ideas suicidas. Dice Pérez Barrero, por ejemplo: si una persona que padece una depresión y refiere insomnio se le puede decir: “Me dice Vd. que no duerme bien, ¿me gustaría saber que piensa Vd. en esos momentos?

c) Centrarse en alguna frase del consultante: “Tengo pensamientos malos”. El terapeuta deberá profundizar en qué consisten esos pensamientos.

d) Centrarse en la conducta suicida de un familiar: Si el consultante comenta que algún familiar se suicidó, se le puede preguntar: ¿Vd. lo ha pensado alguna vez?”

¿Qué intentamos descubrir?

Si la persona está bajo la “lógica suicida” o si tiene un plan suicida, con posibilidad de ejecutarlo, pues entonces estaría en el siguiente estadio: crisis suicida, y tendría mayor riesgo suicida.

4. Reconocimiento del sufrimiento de la persona que tiene ideas suicidas: recuerdo que en una ocasión un paciente me describió con todo detalle su plan para suicidarse y cómo en el último momento lo que hizo fue llamar a su madre. En ese instante paró su narración esperando mi repuesta. Yo solamente le miré a los ojos y le dije: «el hecho de que Vd. llamara a su madre me sugiere el alto nivel de angustia que tenía ante la decisión de morir…» Después de varios días me confesó que esa respuesta mía le alivió mucho pues pensaba que yo le iba a descalificar o quitar importancia a su sufrimiento. Me dijo: “me sentí comprendido”.

 

5. Lo importante no es el por qué, sino el para qué de la conducta suicida: esto se explica por un intento por descubrir la necesidad más profunda. Habría que desvelar que es lo que le engancha a la vida, no lo que le lleva a la muerte. Por esto podemos afirmar que lo verdaderamente importante no son las razones que nos llevan a pensar en el suicidio, sino las razones que tenemos para vivir. Esto último es lo que nos puede ayudar a soportar cualquier adversidad.

 

6.  Posibilitar una intervención psicológica y/o psiquiátrica: en cualquier caso, si la situación nos desborda sería conveniente la intervención de un profesional de la salud mental. Esta recomendación se debe hacer desde la alianza con el sufrimiento de la persona, para que se contemple no como la consecuencia de que le consideramos que está loco, sino como forma de que nos preocupamos por su sufrimiento y con la esperanza de que existe una salida a su malestar.

3.-Postvención y vida cotidiana

Se refiere a las acciones desarrolladas por los familiares, amigos, educadores o pastoralistas, etc.  después de un suicidio consumado y la posible ayuda a los supervivientes.

Supervivientes de un suicidio se consideran a todas las personas que de forma directa o indirecta están relacionadas con el difunto. Evidentemente existen niveles de implicación. Es decir, los familiares y allegados son los más afectados por el suicidio, pero también en sentido amplio, podemos considerar bajo este epígrafe, al médico de atención primaria, psicólogo o psiquiatra, u otro terapeuta, que hubiera atendido a la persona que se ha suicidado.

El duelo por suicidio se convierte en el duelo más difícil de elaborar, fundamentalmente por cinco motivos: es una muerte repentina e inesperada, el superviviente se siente interpelado por esa conducta (culpa y vergüenza principalmente), es una muerte socialmente inaceptable, es una muerte contra natura y por lo tanto es un duelo no permitido. Por esto, este tipo de duelos tienden a la cronicidad y a la patologización, mucho más cuando el que se suicida es un hijo.

Tres son las acciones más sanas a desarrollar por los familiares, amigos, etc.: reforzar el vínculo, respetar el proceso del duelo de cada superviviente y posibilitar la expresión de los sentimientos.

Respecto a la primera acción debemos decir que el vínculo es esencial en todo el proceso de sanación. Un vínculo fuerte y seguro es un elemento fundamental para conseguir una elaboración sana del duelo, y, por lo tanto, mi elaboración del duelo estará relacionado también con la respuesta que los “otros” han dado al suicidio del ser querido. Así podríamos completar el pensamiento de Séneca “no importa qué, sino cómo se sufre…” añadiendo, “y con quién se sufre”.

En cuanto a la necesidad de respetar el ritmo de cada doliente, debemos decir que la elaboración del duelo por suicidio no es una línea recta ascendente, es decir, más bien es una línea quebrada, que progresa en zigzag. El proceso dinámico del duelo tiene – como decía un doliente- “sus días buenos y sus días malos”. Afortunadamente no somos robots que caminan siempre en la misma dirección sino también las experiencias presentes (un aniversario, el escuchar la música que le gustaba, etc.) nos pueden ayudar a avanzar o a retroceder en eso que he llamado “la adaptación creativa” en el duelo.

Además, debemos recordar que el duelo es una vivencia personal e intransferible y por tanto no hay dos duelos iguales, como no existen dos personas iguales. De aquí que el tiempo de elaboración también es propio: unos pueden tardar nueve meses (el tiempo que tardamos en nacer), pero otros seis y algunos dos o tres años.

Y, por último, es preciso posibilitar la expresión de los sentimientos del doliente. Los familiares, amigos, compañeros deberían esforzarse por respetar el dolor por la pérdida por suicidio del familiar y ofrecer la posibilidad de compartir ese dolor. Sabiendo que ante la adversidad una cosa es innegable: el reconocimiento del sufrimiento por los otros (familia, sociedad, etc.) es un buen punto de apoyo para elaborar la pérdida. En este sentido, para el superviviente es preciso que la sociedad (amigos, compañeros, vecinos, etc.) sepan transmitir comprensión y empatía respecto a la pérdida por suicidio. Pues también el supuesto contrario es cierto: cuando ante la muerte por suicidio encontramos un espacio hostil se puede agravar la sintomatología del superviviente, e incluso llevarle a su propia autodestrucción.

 

Conclusión

Partimos del hecho de que la conducta suicida es un fenómeno complejo y multifactorial. Y, además, es prevenible, aunque no predecible, y es un problema de Salud Pública, no solamente un problema de Salud Mental.

Posteriormente, nos centramos en los niveles de atención y en los niveles de actuación, principalmente en lo referido a lo que podemos hacer, aunque no seamos profesionales de la Salud Mental: familiares, educadores, pastoralistas, etc.

Aquí, planteamos la necesidad de “educar en valores” y posibilitar la gestión de las emociones, así como, la obligación de detectar “las señales de alarma” y, la conveniencia de fomentar un “nosotros fuerte” que ayude tanto a disminuir la intensidad de la vivencia suicida, como a “sanar” una vez que se ha producido el suicidio del ser querido.

También señalamos algunas pautas que podemos utilizar cuando un familiar refiera ideas suicidas. Entre las más significativas son: tomar en serio cualquier conducta suicida, facilitar la verbalización de la idea suicida y, en algunos casos, posibilitar una intervención psicológica y/o psiquiátrica.

Y, por último, respecto a los supervivientes describimos tres acciones que deberían poner en práctica los amigos y familiares: reforzar el vínculo, respetar los tiempos del proceso de duelo de cada persona y posibilitar la expresión de los sentimientos.