PREVENCIÓN CUATERNARIA Y CONDUCTA SUICIDA. Alejandro Rocamora.

Prevención cuaternaria y conducta suicida

 

Prevención cuaternaria y conducta suicida

 

Alejandro Rocamora Bonilla

 

            En mis primeros años como psiquiatra trabajé en un Hospital Psiquiátrico. Allí había un compañero psiquiatra que era conocido por el excesivo tratamiento farmacológico con el que pautaba a sus pacientes. Estos se identificaban claramente, pues todo el día estaban como zombis. Es verdad que así evitaba las agresiones e intentos de suicidios, pero a qué precio! En estas ocasiones nos podemos preguntar, ¿se busca neutralizar la angustia del usuario, o más bien, la angustia del terapeuta? Este tipo de tratamientos son los que denuncia la prevención cuaternaria.

            Sabemos que existe una prevención primaria (prevención en general de las enfermedades), prevención secundaria (en el tema del suicidio se llama intervención, cuando se produce la ideación o plan suicida) y prevención terciaria (nosotros la llamamos postvención, es decir, acciones a realizar después del suicidio: autopsia psicológica y ayuda a los supervivientes. Pero, ¿qué es la prevención cuaternaria?

Fue una propuesta del médico belga Mac Joumaelle. La  prevención cuaternaria se puede definir como “la intervención que evita o atenúa las consecuencias de la actividad innecesaria o excesiva del sistema sanitario (Desviat,  y Moreno Pérez, 2012)[1]. Lo que pretende la prevención cuaternaria es que la actividad médica o de enfermería no produzca efectos iatrogénicos en el usuario. Esto incluye proteger a nuestros usuarios de intervenciones farmacológicas o psicoterapéuticas inadecuadas o excesivas: ingresos innecesarios, sobreprotección psiquiátrica, sobrediagnóstico y sobretratamientos en personas que consultan por problemas de la vida cotidiana: ruptura sentimental, duelo normal, desempleo agudo, etc.

            Según Ortiz Lobo (2011)[2] un estudio de 1981 encontró que más de un tercio de las enfermedades de un hospital universitario estadounidense eran iatrogénicas y la mayoría de éstas debidas a la exposición a fármacos. Es más, en los años 90 la iatrogenia era la causa de entre 225.000 y 284.000 muertes al año en USA, la mitad por efectos secundarios de una medicación “bien prescrita”, constituyendo la tercera causa de muerte.

El sufrimiento humano, hoy

            Según una de las Terapias de Tercera Generación (Terapia de Aceptación y Compromiso, ACT) la característica psicológica fundamental  de nuestra sociedad es la evitación (fobia) del sufrimiento (Wilson y Luciano Soriano, 2015)[3] En nuestra civilización hedonista no tiene cabida ni el dolor, ni el displacer, ni mucho menos el sufrimiento, aunque éste sea inevitable (muerte de un ser querido, fase terminal de un cáncer, etc.). La respuesta constante, aunque errónea, es la insistencia por neutralizar ese sufrimiento. Pero somos sujetos vulnerables y contingentes, y pese a la tecnología, algunas situaciones vivenciales son insalvables. En estos casos aparece la frustración y la angustia, que pueden ser tan intensas que conduzcan a la autodestrucción.

            Es evidente que, en nuestra sociedad, el ser humano ha sido educado para el éxito, no para el fracaso o la frustración. Cuando ésta se produce (enfermedad mortal, ruina económica, etc.) el sujeto puede sucumbir ante esa vivencia, pues lo único que sabe es intentar evitarla, no aceptarla. El “sufrimiento inevitable”, pues, puede ser un trampolín hacia el suicidio si el sujeto no encuentra “el sentido” a esa situación.

            El sufrimiento, pues, es característico del ser humano. Este es vulnerable, finito e imperfecto.  Pero también es cierto que uno de los objetivos de toda vida humana es no sufrir. Los avances de la tecnología y de la ciencia en general han contribuido a disminuir el sufrimiento, pero también es verdad que cada día somos más sensibles a nuestra condición de vulnerables. Por esto hemos llegado a psicologizar tanto la vida que es preciso consultar por situaciones “tan humanas” como la ruptura sentimental, la muerte de un ser querido o el diagnóstico mortal.

 Mas que favorecer y facilitar al niño las herramientas precisas para aceptar su condición de vulnerable y finito, hemos convertido nuestra existencia en una lucha por evitar todo sufrimiento, aunque sabemos que éste es consustancial al ser humano. Somos conscientes de nuestra vulnerabilidad, pero todo el afán del ser humano es no sufrir. Objetivo que es metafísicamente imposible de alcanzar.

V. Frankl nos propone otro modelo de felicidad. Esta se consigue no tanto por evitar el sufrimiento sino por encontrar el sentido en el sufrimiento. Es decir, en el sufrimiento evitable tendremos que poner en práctica los medios que la ciencia nos indique (no somos masoquistas) pero en el sufrimiento inevitable la salida sana es encontrar el sentido a ese sufrimiento (Cfr. Frankl, 1987 )[4]

Contexto actual de la medicina

           Junto a esa “fobia al sufrimiento” de nuestra sociedad occidental, el psicólogo y psiquiatra están inmerso en otras características de nuestra época: la inmediatez de las soluciones, el miedo a los problemas legales y, en ocasiones, la falta de formación en suicidiología de los profesionales de la salud.

            La “fobia al sufrimiento”, antes descrito, nos puede llevar a la petición de soluciones rápidas. Soportamos muy mal la angustia de un ser querido y queremos que deje de sufrir ya y por esto requerimos tratamientos eficaces al instante: farmacología, intervenciones quirúrgicas, etc.  La “medicina tecnológica” nos permite intervenciones rápidas.

            Otra característica actual de la medicina es que se ha judicializado cualquier fallo médico. Como consecuencia el personal sanitario procura “asegurarse” de no cometer ningún error y utilizar todos los medios técnicos que tenga a su alcance, aunque algunos de ellos sean innecesarios.

            Y, por último, la falta de formación en los profesionales de la salud respecto al tema del suicidio, puede provocar medidas drásticas ante situaciones que objetivamente no tienen ningún riesgo suicida. Son los “falsos positivos”.

No siempre, “hacer más”, es “lo mejor”

            Con frecuencia cuando analizamos a posteriori la actuación de los profesionales de la salud o de la propia familia sobre la posibilidad de haber evitado el suicidio nos preguntamos: ¿por qué no se hizo más?: un tratamiento farmacológico más intenso, un internamiento psiquiátrico, un tratamiento psicoterapéutico, etc., pero muy pocas veces nos cuestionamos ¿se habrá hecho de más? La realidad es que podemos “pecar” tanto por defecto como por exceso. Es decir, debemos valorar que las medidas terapéuticas que proponemos sea mayor el beneficio que el perjuicio. Un principio básico de la medicina es: “lo primero no dañar”. Por esto se impone una “ventana terapéutica de intervención”: no hay que pasarse ni por arriba (como mi compañero psiquiatra del inicio de este texto pues sería un sobretratamiento), ni por abajo (el tratamiento sería totalmente inútil). (Ortiz Lobo, 2019)[5].

Prevención cuaternaria y conducta suicida

            En el tema del suicidio nos encontramos con una seria dificultad: no disponemos de ningún análisis de sangre, ni radiografía o algún TAC, ni ninguna prueba diagnóstica que nos indique la gravedad de la vivencia suicida en una persona concreta. El diagnóstico de riesgo suicida se basa fundamentalmente en la exploración clínica y, en ocasiones, en las escalas de valoración, que existen al respecto. Nuestro diagnóstico, pues, depende de la subjetividad del profesional de la salud (su personalidad, formación, posibilidades asistenciales, etc.), la subjetividad de la persona que plantea la ideación suicida (su personalidad más o menos optimista, sus mecanismos de afrontamiento, su contexto familiar, etc.), y en ocasiones las escalas de valoración. Estas se basan en contabilizar los factores de riesgo, que no son factores causales, y por lo tanto tienen un valor probalístico, no determinante del acto suicida (Navarrete Betancout, E.M. y col. 2019)[6].

Este mismo autor señala que hay estudios que demuestran que la mitad de los suicidios ocurrieron en el grupo tipificado de bajo riesgo (falsos negativos), y otros estudios demuestran incluso que entre el 50%-86% de los suicidios se habían etiquetado de “bajo riesgo”. Es en los “falsos positivos” donde se pueden tomar algunas medidas excesivas no necesarias.

Indicamos algunas actuaciones iatrogénicas en la conducta suicida que denuncia la prevención cuaternaria:

  • En el momento actual estamos sufriendo lo que podríamos denominar “ruido informático sobre el suicidio”. Así, han aparecido en la prensa escrita titulares referidos al suicidio, como: “Pandemia invisible”, “La otra pandemia: el suicidio”, El suicidio, amenaza silenciosa tras la pandemia, etc. Y aunque es cierto que ha habido un incremento de suicidios en el año 2020, en España, considero que es exagerado hablar de pandemia de suicidios. Hace unos años Mercedes Navío (2016)[7] en un bello e ilustrativo artículo sobre la prevención del suicidio, nos decía: “lo contrario del silencio no es el ruido, solo la corresponsabilidad puede exonerarnos de la culpa y el fracaso colectivo, pero no las consecuencias trágicas de obviarla”. Y finalizaba, “quien no pueda mejorar el silencio, que lo guarde”.

 

  • Confundir los “factores de riesgo”, con “factores causales”.  Esto supone que en ocasiones reduzcamos la conducta suicida a un solo factor estresor dificultando una visión más panorámica para comprender y ayudar a una persona con ideación suicida. en estos casos se pueden tomar medidas drásticas que dificulten incluso la buena resolución de la situación.

 

  • No distinguir entre padecer “ideas de muerte” y tener “ideación suicida con intencionalidad de muerte”, lo que puede ocasionar que magnifiquemos conductas que no tienen ningún riesgo de muerte.

 

  • Apoyarse exclusivamente en un tratamiento farmacológico. A veces, este será necesario, pero sin olvidar que deberíamos tomar otras medidas: intervenciones psicoterapéuticas, información al medio familiar, medidas sociales, etc.

 

  • Internamiento psiquiátrico. Es cierto, que veces será necesario, pero hay que reflexionar sobre los pros y contra de esta medida y siempre pensando en el usuario, no en mitigar la angustia del propio terapeuta.

 

Síntesis

            La prevención cuaternaria en el suicidio lo que defiende es que se tomen las medidas terapéuticas en su justa medida. Ni más, ni menos. Y, por lo tanto, dado que la conducta suicida es multicausal y multidimensional, se debería implementar no solo tratamientos farmacológicos, sino que habría que atender a otras esferas de la persona: psicológica, social, familiar, laboral, etc.

 

[1] Desviat, M. y Moreno Pérez, A (2012). Acciones de Salud Mental en la comunidad. Madrid: Asociación española de neuropsiquiatría, p. 311

[2] Ortiz Lobo A, Ibáñez V. Iatrogenia y prevención cuaternaria en salud mental, en Rev Esp Salud Publica 2011; 85:513-23.

[3] Wilson, K. G. y Luciano Soriano, M. C. (2015). Terapia de aceptación y compromiso (ACT). Madrid: Ediciones Pirámide, p. 72 y ss.

[4] Frankl, V. (1987).El hombre doliente. Fundamentos antropológicos de la psicoterapia. Barcelona: Herder,  (original de 1984).

[5] Ortiz Lobo, A. (2019). Contra la prevención sanitaria individual del sufrimiento mental, en Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 39(135): 177-191

[6] Navarrete Betancout, E.M., Herrera Rodriguez, J. y León Pérez, P. (2019). Los límites de la prevención del suicidio, en Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 39 (135): 193-214  

 

 

[7] Navío Acosta, M. El suicidio, entre el ruido y el silencio, en EL PAÍS, 11 febrero 2016