Prevención del suicidio: posibilidades y límites. (Alejandro Rocamora Bonilla). Septiembre 2023

 

Prevención del suicidio: posibilidades y límites

Alejandro Rocamora Bonilla

                                                                                   

            El día 10 de septiembre, desde 2003, celebramos el día mundial de la prevención del suicidio. Por lo tanto, desde hace veinte años la OMS nos recuerda que es posible prevenir el suicidio. Pero, ¿qué significa?, ¿cuáles son las posibilidades reales de prevención del suicidio?, ¿cuáles son sus límites? Veámoslo.

Prevención

            Prevención no significa predecir. Prevenir es poner los medios para que algo no ocurra. Por ejemplo: nos vacunamos para no padecer la polio, la gripe o la COVID-19, por poner solamente tres ejemplos. Predecir, sin embargo, significa anunciar un acontecimiento teniendo en cuenta los factores y las circunstancias que le rodean. Así, podemos saber el tiempo que hará este fin de semana, con mayor o menor precisión, sabiendo los datos meteorológicos de la región. Por esto decimos que la conducta suicida se puede prevenir, pero no predecir.

            La RAE (2021)[1] define la “prevención” como “preparación y disposición que se hace anticipadamente para evitar un riesgo o ejecutar algo.” En medicina, es la especialidad médica encargada de intentar evitar las enfermedades a través de actuaciones y consejos médicos. Eso sí, la “medicina preventiva” y la “medicina curativa” van entrelazadas, no podemos entender una sin la otra.

Es necesario distinguir diferentes niveles en la prevención:

Prevención primaria:  se refiere a todas las actividades sanitarias que se realizan por los gobiernos y el personal sanitario antes de que aparezca una determina. Es decir, son las actuaciones que se realizan sobre las personas sanas. Comprende la promoción de la salud y las vacunas, principalmente.

Prevención secundaria: su finalidad es la detección (diagnóstico precoz y los screening de enfermedades) y el tratamiento de la enfermedad.

Prevención terciaria: es el conjunto de acciones médicas destinadas a prevenir las complicaciones y secuelas de una enfermedad.

Prevención cuaternaria: el conjunto de acciones sanitarias que reducen las intervenciones innecesarias o excesiva del sistema sanitario. Evita la iatrogenia:  daño ocasionado por el profesional de la salud a pacientes, familias u otras personas, de manera no intencional, que puede provocar desde un ligero malestar emocional hasta la propia muerte.

Prevención del suicidio

El suicidio es una vivencia compleja, con diversas dimensiones: psicológica-psiquiátrica, social, existencial e incluso con matices religiosos, en ocasiones. Es una conducta que no pasa desapercibida en el entorno. Siempre tiene una carga de pesar, desesperanza e incluso de misterio.

Esto es así, pues como dice la propia OMS (2014)[2] “ningún factor es suficiente para explicar por qué se suicida una persona; el comportamiento suicida es un comportamiento complejo que se ve afectado por varios factores interrelacionados: personales, sociales, psicológicos, culturales, biológicos y ambientales”.

            Por lo tanto, no se puede reducir a un solo factor, aunque este sea muy grave, como, por ejemplo, el padecer una depresión mayor. La complejidad de la conducta suicida se refiere no sólo a la multiplicidad de su origen sino también a su dimensión personal y subjetiva que le da un sello único e intransferible. Debemos, pues, tener una mirada abierta para intentar comprender y ayudar a la persona que tiene una idea suicida.

            De aquí se deduce lo difícil que es prevenir el suicidio. La realización de esta conducta no sólo depende de la propia persona sino también del contexto social y familiar en que se produce. Así, hay sociedades más permisivas como la cultura oriental y familias para las que el suicidio es un estigma y por lo tanto hay que esconder.

            Por esto, las medidas preventivas del suicidio no solamente deben ser sanitarias, sino que abarquen diferentes aspectos de la sociedad en que se instaure.  Leemos en el Libro Blanco. Depresión y Suicidio [3]

“La prevención de las conductas suicidas debe ser global, y no se limita a la intervención sanitaria sobre determinantes individuales, sino que… requiere del enfoque poblacional y multidisciplinar, como todos los problemas de la salud pública, y que pone también acciones sobre factores interpersonales, comunitarios, sociales y políticos”.

 

La propia OMS (2014)[4] concluye que  “las actividades de prevención del suicidio requieren coordinación y colaboración entre múltiples sectores de la sociedad, públicos y privados, incluido el de la salud y otros, como la educación, trabajo, agricultura, comercio, justicia, defensa, así como los responsables de las leyes, la política y los medios”.

 

Esto será posible ya que el suicidio es prevenible, pero eso sí para conseguirlo se necesita de una estrategia integral multisectorial de prevención.

 

Necesidad de un Plan Naciones de Prevención del Suicidio

            Con frecuencia repetimos como un mantra que el 90% de los suicidios son realizados por personas que padecen una enfermedad psiquiátrica. Y aunque es cierto que esto lo afirma la OMS (2000)[5], hay que manifestar que esto no quiere decir que el problema del suicidio sea un problema de Salud Mental, sino un problema de Salud Pública. Así lo afirmó la 66 Asamblea de la OMS (2013)[6] y además era prevenible.

Varias son las consecuencias de este doble aserto: el suicidio es un problema de salud Pública y es prevenible. Una: no hay que estigmatizar al enfermo mental (no solo se suicidan los enfermos mentales) y dos, las medidas preventivas no sólo hay que realizarlas a nivel de Salud Mental (un mejor abordaje integral: psicológico y psiquiátrico, la continuidad de cuidados o la atención en crisis, etc.) sino que las medidas preventivas deben abarcar aspectos políticos, asistenciales, sociales, comunitarios, etc.

Hay que partir de la idea de que el suicidio es un problema importante y prevenible. Por tanto, la falta de recursos financieros o humanos no puede ser la excusa para no tener un plan suicida. Y concluye la OMS (2012)[7] diciendo: “la prevención es una responsabilidad colectiva y debe ser encabezada por los gobiernos y sociedad civil en todo el mundo”

¿Por qué es necesaria una estrategia nacional de prevención del suicidio? La OMS (2012) en el mismo documento anterior responde:

1. Una estrategia nacional no solo describe el alcance y magnitud del problema, sino que, lo que es más importante, reconoce que las conductas suicidas son un problema importante de salud pública.
2. Una estrategia nacional indica el compromiso de un gobierno para abordar el problema.
3. Una estrategia nacional cohesiva recomienda un marco estructural, incorporando varios aspectos de la prevención del suicidio.
4. Una estrategia nacional proporciona una dirección autorizada de la prevención del suicidio basada en evidencias.
5. Una estrategia nacional identifica a las partes interesadas y asigna responsabilidades específicas y describe la necesaria coordinación entre los grupos
6. Una estrategia nacional identifica las brechas claves en la legislación.
7. Una estrategia nacional indica los recursos humanos y financieros para las intervenciones.

 

En otro documento la OMS (2014)[8] expone las medidas a tomar para conseguir la prevención del suicidio. He aquí una síntesis:

1. Estrategias de prevención universales: diseñadas para llegar a toda la población, aumentar el acceso a la atención de la salud, promover la Salud Mental, reducir el consumo de alcohol, impedir el acceso a los medios utilizados y promover una información responsable. Son precisas campañas de sensibilización y formación de profesores y sanitarios.
2. Estrategias de prevención selectivas: se dirigen a grupos vulnerables: personas que padecen un trauma o abuso, los afectados por conflictos o desastres, los refugiados y migrantes y los familiares de suicidas, formación de agentes sociales (capacitación de guardianes) y servicio de ayuda como las líneas telefónicas. Programas en prisiones y programas escolares.
3. Estrategias de prevención indicadas: se dirige a individuos concretos altamente vulnerables por presentar ciertos signos de riesgo suicida o una enfermedad altamente asociada. Evaluación y tratamiento de las conductas suicidas y de los trastornos mentales. Una mejor capacitación del personal de salud y una mejor identificación y manejo de los trastornos mentales y por uso de sustancias.          

En otro documento relativamente reciente Vivir la vida (OMS, 2021)[9] se señalan estas cuatro estrategias para la prevención del suicidio:

1. Limitar el acceso a los medios de suicidio, como plaguicidas muy peligrosos y armas de fuego.
2. Formar a los medios de comunicación para que difundan de forma responsable noticias sobre el suicidio.
3. Fomentar entre los adolescentes las competencias socioemocionales para la vida.
4. Detectar tempranamente, evaluar y hacer seguimiento de las personas con pensamientos y comportamientos suicidas.

En suicidiología se distinguen tres niveles de prevención: prevención propiamente dicha o antevención, intervención y postvención

           

 

Niveles de actuación	Prevención (Antevención)	Intervención	Postvención
Institucional	Ley nacional de Prevención del suicidio.   Favorecer un Estado de bienestar.   Campañas de sensibilización	Dotar a Atención Primaria y salud mental de los medios y profesionales. necesarios para una adecuada asistencia.   Teléfono de tres cifras.	Posibilitar recursos psicológicos y psiquiátricos para el acompañamiento en el duelo por suicidio.
Profesionales de la Salud y Medios de comunicación	Preocupación por una formación cualificada sobre la conducta suicida en los Profesionales de la Salud y en los Medios de comunicación.	Diagnóstico precoz.   Continuidad de cuidados.	Atención individual y/o grupal a los supervivientes.
Familia, Educadores etc.	Detectar señales de alarma.   Un “nosotros” fuerte.   Educar en valores y posibilitar la gestión de las emociones.	Acompañar   Contener	Reforzar el vínculo.   Respetar el proceso de duelo del superviviente.   Posibilitar la expresión de los sentimientos.

 

 

Los límites reales de la prevención del suicidio

            La prevención del suicidio está basada en la disminución de los factores de riesgo y en potenciar los factores protectores. Pero la cruda realidad es que no existe prácticamente ningún factor de riesgo que nos indique la posibilidad inminente del suicidio. Tanto los factores de riesgo inmodificables (edad, sexo estado civil, profesión, etc.) como los modificables (padecer un trastorno mental grave, enfermedad física incurable o dolorosa, impulsividad, rigidez mental, desesperanza, etc.) (Bobes García, J.et al. 2021) [10] son factores genéricos de sufrimiento psíquico que pueden o no posibilitar el suicidio. En definitiva, estos factores tienen una cierta base probabilística (nunca determinante) de que el suicidio se produzca y todo va a depender de cómo el sujeto gestione esos factores.

            Quizás el único factor de riesgo predictivo de muerte sea el intento de suicidio previo, aunque tampoco sea concluyente, pues hay personas que tras un intento de suicidio afirman que “se han curado de su deseo de muerte”.

La propia complejidad de la conducta suicida es un hándicap para realizar una prevención, como se realiza en el caso de una enfermedad somática (patología cardiaca, diabetes, etc.), ya que no hay una única causa que haya que neutralizar. En ocasiones, lo que ocurre es que el factor desencadenante (muerte de un ser querido, ruptura sentimental, desahucio, problemas económicos, etc.) se confunde con el factor causal, y la realidad es que reducimos a un solo factor lo que es multicausal. Ni tampoco tenemos instrumentos de evaluación (cuestionarios, escalas, etc.) y diagnósticos eficaces para realizar un diagnóstico e implementar un tratamiento eficaz,

La propia actitud de la sociedad occidental ante el suicidio (en general se considera que es producto de una enfermedad mental y además es contagioso) no favorece la posibilidad de compartir la idea de muerte, y en todo caso de pedir ayuda tanto a la familia como en salud mental.

Las posibilidades reales de la prevención del suicidio

            En cuanto al momento de prevención en sentido estricto o antevención tenemos que decir que nunca puede ser total y absoluta, es decir, toda persona siempre tendrá la opción de resolver sus problemas (de forma equivocada) a través del suicidio. No obstante, las instituciones públicas tienen la obligación de favorecer la comprensión del suicidio a nivel social y familiar. De aquí la importancia de campañas de sensibilización en esta materia para intentar superar el estigma que supone realizar esta conducta. De esta manera se conseguiría romper el tabú del suicidio y la posibilidad de que la persona pudiera poner palabras a su sentimiento de muerte. Lo mismo que hoy comienza a ocurrir con los sentimientos depresivos. Es indudable que cuanto más sea tolerado el tener un sentimiento de suicidio, mayor será la posibilidad de neutralizarlo. De aquí la importancia de hablar sobre el suicidio en la familia, la escuela o los medios de comunicación. Debería llegar el día de que hablar sobre mis ideas de suicidio no se contemple como que soy un “bicho raro”, o que “estoy loco”, sino que se contemple como el reflejo de un alto sufrimiento psíquico, que es lo que en esencia significa.  

            Otra idea importante es que en la vida debemos prepararnos más para encajar la adversidad (ruptura sentimental, muerte, enfermedad, etc.) que para prevenirla. Es decir, no podemos evitar el sufrimiento, en sus distintas formas, lo que debemos hacer es adquirir recursos psicológicos que nos permitan afrontar de forma sana cualquier adversidad.

            Respecto a la conducta suicida ocurre lo mismo: mas que prevenir el suicidio (evitando todos los lugares o medios de alto riesgo, tarea metafísicamente imposible) lo que tenemos que aprender es a enfrentarnos a él. Es decir, la mejor prevención será aprender a gestionar de forma sana nuestras emociones y lo demás se dará por añadidura. Es cierto, que es prudente, e incluso saludable, que evitemos los pesticidas, o las armas de fuego y un largo etcétera, pero la mejor prevención es la que depende de nosotros mismos, posibilitando mecanismos de afrontamiento saludables. De aquí la importancia de un alto gradiente de salud mental para que la persona pueda neutralizar, si llega el caso, su deseo de muerte.

            Todo ello nos conduce a un aserto de la suicidiología: hay que condenar el suicidio, pero respetando a la persona que tiene ideas suicidas o se ha suicidado. Partimos del hecho de que la vida, toda vida, es digna de ser vivida, por esto pondremos todos los medios para evitar la muerte.

            Lo que es indudables es que un diagnóstico precoz, una asistencia inmediata y una continuidad de cuidados psicológicos es una de las mejores herramientas para prevenir el suicidio.

Síntesis

            Entre las recomendaciones para una prevención del suicidio adecuada, podríamos señalar las siguiente:

• La prevención del suicidio no sólo es un problema personal y de salud mental, sino que es un problema de Salud Pública. Se precisa, pues, medidas a nivel institucional, profesionales sanitarios y medios de comunicación y también a nivel familiar y agentes sociales.

 

• No debería ser solamente una prevención sintomática, sino también atender a la raíz del problema. Se necesita una visión integral y no perderse en la superficie del síntoma, y, por tanto, ayudar a resolver el problema de fondo: desesperanza, culpa, sinsentido, ser una carga, etc.

 

• No sólo utilizar medidas coercitivas (ingreso hospitalario, farmacología, etc.) sino posibilitar una intervención psicoterapéutica. En algunas situaciones será necesario implementar un tratamiento psicofarmacológico (graves patologías psiquiátricas: depresión mayor, trastorno bipolar, etc.) pero siempre recordando que el tratamiento farmacológico en algunas ocasiones será necesario, pero siempre será insuficiente.

 

• Aun sabiendo que la prevención del suicidio nunca será total y absoluta, es necesario una Ley Nacional de Prevención del suicidio para aunar esfuerzos sanitarios, económicos y sociales, sabiendo que hay muchas posibilidades de conseguirlo, pero también algunas limitaciones.