SUICIDIO Y ENFERMEDAD MENTAL. ALEJANDRO ROCAMORA. Diciembre 2022

 

 

Suicidio y enfermedad mental[1]

Alejandro Rocamora Bonilla

 

El suicidio es un misterio y la enfermedad mental también. De ambas realidades desconocemos su etiología y ambas son multicausales. Pero, ¿qué relación existe entre ellas?, ¿todas las personas que se suicidan padecen una enfermedad mental?, ¿qué podemos hacer ante una persona que padece una enfermedad mental y refiere una conducta suicida?, ¿solamente se suicidan los que padecen una enfermedad mental? Son preguntas que tendrán adecuada respuesta en las siguientes páginas.

El suicidio

La OMS (2000) afirma que “el suicidio no es en sí una enfermedad, ni necesariamente la manifestación de una enfermedad, pero los trastornos mentales son un factor muy importante asociado con el suicidio”.

El suicidio es una vivencia compleja, multidimensional y multicausal. No podemos, pues, centrarlo todo en un solo estresor (vivencia de la pandemia, muerte de un hijo, etc.). Además hay que admitir que la conducta suicida es poliédrica, con diferentes caras: biológica, social, psicológica, situacional, ética y, a veces, puede aparecer un acontecimiento estresante: el desencadenante del acto suicida. Sería un reduccionismo si declaramos que una persona se ha suicidado por su diagnóstico de cáncer terminal o por su ruptura sentimental, o por padecer una enfermedad psiquiátrica, por poner solamente tres ejemplos. Eso, sí, podemos afirmar que toda vivencia estresante puede ser, un factor coadyuvante que nos lleve al suicidio. Es falso, pues, afirmar que tal persona se ha suicidado por esta u otra causa; es mejor, afirmar que tal persona con una situación personal, social o psicológica especial ha optado por el suicidio.

A veces, lo que ocurre es que se confunde el factor precipitante o coadyuvante con el factor causal directo. Debemos recordar que la vivencia suicida generalmente es un proceso, que puede durar días, semanas o incluso años (excepto en los suicidios impulsivos) y que, además, como hemos dicho antes, es multicausal.

Por otra parte, cada persona es única e irrepetible como la huella que llevamos en nuestro carnet de identidad. Cada uno se enamora a su manera, sufre a su manera o muere a su manera. Y también, cómo no, cada uno resuelve sus conflictos a su manera o se plantea su existencia a su manera…incluso su forma de vivir y de morir. Por esto, el suicidio siempre tiene un sello personal e intransferible, por lo que no sirven generalizaciones a la hora de las intervenciones terapéuticas, y mucho menos, cuando se quiere dar una explicación causal única de ese comportamiento.

1. Tres modelos explicativos de la conducta suicida

Desde la complejidad de la conducta suicida se entiende que existe un conjunto de factores y circunstancias que son más proclives al suicidio, pero también hay que tener en cuenta la respuesta que cada persona da a esa situación. Eso sí, ningún factor es determinante para llegar al suicidio y tampoco en ningún acontecimiento estamos abocados a morir por propia mano. En definitiva, el suicidio es un acto de libertad (“libertad para” que diría V. Frankl) pese a que esté más o menos condicionado por la psicopatología que padezca el sujeto, su biografía o su propia vivencia existencial.

Ante este panorama podemos afirmar que existen tres modelos de aproximación explicativa de la conducta suicida:

• el suicidio es una respuesta a una psicopatología;
• el suicidio es una respuesta a un contexto y
• el suicidio es una respuesta a un vacío existencial.

Pero eso sí, estos modelos no son excluyentes sino complementarios.

Modelo centrado en la psicopatología

Se considera a Esquirol (1772-1842) como el iniciador de esta postura, al considerar al suicidio como un síntoma de locura. Incluso en este siglo XXI, equivocadamente, el suicidio ha pasado de ser un pecado (visión moralista) a ser producto de una enfermedad mental y más concretamente a ser considerado una enfermedad mental contagiosa (Pérez Jiménez, 2011)[2]. Esto último, explicaría de alguna manera, que se considere de forma errónea, que no es bueno hablar del suicidio. Se insiste en el efecto Wether (las noticias sobre suicidios pueden producir el “efecto llamada”), olvidando que también existe el efecto Papageno, que nos indica que podemos ayudar a disminuir la tasa de suicidios a través de la atención adecuada. Permitiendo la ventilación de sentimientos autoagresivos con una actitud empática y un Plan Nacional de Prevención del suicidio, por poner solamente dos ejemplos.

La propia OMS (2000)[3], de alguna manera, defiende este modelo al insistir en que el 90% de los suicidios consumados son realizados por personas que padecen una enfermedad mental.

Según este modelo psicopatológico varias son las consecuencias (Bobes y col. 2004)[4]:

• El suicidio es un problema psicopatológico
• El objetivo es prevenir la enfermedad
• Solo se puede intervenir cuando aparece el problema no antes
• Las funciones principales de prevención se harán a nivel personal
• La intervención es curativa
• El modelo se centra en “personas con alteraciones”.

Modelo centrado en el contexto

El predecesor de este modelo fue Durkheim (1897)[5] sociólogo francés que en su libro “El suicidio” defiende que el suicidio es un hecho social. El autor plantea para explicar el suicidio dos variables fundamentales: grado de interacción social y grado de reglamentación social, dando lugar a varios tipos de suicidios: egoísta, anómico, altruista y fatalista (Gracia, 1994)[6].

Según este modelo son varias las consecuencias respecto a la prevención del suicidio (Bobes y col., 2004)[7] :

• El suicidio es el resultado de una interacción de circunstancias personales y contextuales.
• El problema no es resultado de una consecuencia lineal (causa-efecto) sino compleja: varias causas de diversa entidad y gravedad producen el efecto suicidio.
• Es importante anticiparse al problema.
• Fundamentalmente son factores psicológicos y sociales.
• La prevención puede conseguirse también en contextos distintos a los curativos.
• El modelo se centra en las circunstancias y en la interacción de factores.

Modelo centrado en el vacío existencial

Para V. Frankl, creador de la Logoterapia, el vacío existencial, que es una vivencia de falta de sentido de la propia existencia, es el origen de la conducta suicida.

El vacío existencial se gesta o bien a través de una alteración psicofísica (adversidad) o una situación límite. Y se produce según V. Frankl porque el ser humano carece de instintos (que le dicen qué tiene que hacer), y de tradiciones (que le digan qué debe hacer) y por esto se produce una sensación sinsentido que puede llevar al vacío existencial (Frankl, 1980)[8].

La adversidad, podemos considerarla, como toda situación (física o psicológica) que surge en la vida del sujeto (diagnóstico médico mortal, paro prolongado, enfermedad mental, padecimiento de dolor crónico severo, etc.). Y las situaciones límite producen desesperanza pues es una vivencia inevitable e inmanejable: la enfermedad, la muerte y la culpa.

El vacío existencial puede dar origen a lo que V. Frankl llama “neurosis noógena” y “triada neurótica de masa”. La primera hace referencia a que una afección psicofísica (enfermedad, problemas laborales, conflictos familiares, sentimiento de minusvalía del sujeto, etc.) oscurecen la dimensión noética del sujeto (carencia de sentido de la vida) que puede llevar al suicidio.

Por otro lado, la denominada “triada neurótica de masas” (depresión, adicción, agresión) también pueden llevar al suicidio, aunque las necesidades psicológicas, materiales, sociales, etc.  estén cubiertas. A este efecto, V. Frankl (1982)[9] refiere un estudio en una Universidad Americana de 60 estudiantes que habían intentado suicidarse. Un[A1] [A2]  85% lo hicieron porque “la vida les parecía carente de sentido”, pero lo más sorprendente de ese estudio es que el 93% de esos estudiantes desarrollaban actividades sociales, se desenvolvían bien en sus estudios y mantenían excelentes relaciones con sus familiares.

2. Suicidio, enfermedad mental y contexto

 

La OMS (2000)[10] afirma que “el suicidio no es en sí una enfermedad, ni necesariamente la manifestación de una enfermedad, pero los trastornos mentales son un factor muy importante asociado con el suicidio”.

El propio V. Frankl (1978)[11] deja abierta la cuestión si en alguna tentativa de suicidio no hubiera alguna base psicopatológica, pero en otro lugar concluye de forma categórica:

“Ni siquiera todo suicidio es patológico. Y no siempre, ni mucho menos, hay que interpretar el suicidio como el final de un desarrollo morboso…con esto no quiere decirse que el suicidio sea capaz de solucionar algún problema o algún conflicto. Podría comprobarse que a un suicida le falta valor, y a otro, humildad; pero si bien es verdad que el uno no es un héroe ni el otro un santo, ambos no están dementes. No sufren una enfermedad psíquica, sino una crisis espiritual” (V. Frankl, 1992)[12].

Enfermedad mental y suicidio

No obstante, podemos afirmar que el padecer una enfermedad mental es un factor de riesgo de llegar al suicidio. Entre las patologías psiquiátricas más proclives al suicidio están: los trastornos afectivos (depresión y trastorno bipolar), la esquizofrenia, los trastornos de personalidad, y las adicciones.

Sobre los trastornos afectivos (depresión y trastorno bipolar) podemos decir lo siguiente. Casi tres millones de personas tienen un diagnóstico de depresión en España. Se convierte así en la enfermedad mental más prevalente en nuestro país. Para el año 2050 la depresión será el principal problema de salud pudiendo llegar a afectar a más de 300 millones en todo el mundo (Navío Acosta y Pérez Sola, 2020)[13].

El estado deprimido es una alteración grave de la afectividad. Es un estado de tristeza excesivo, que engloba a toda la personalidad del sujeto (pensamiento, voluntad, sentimientos, etc.) y que se prolonga y persiste durante varias semanas, e incluso durante varios meses. Y el otro síntoma importante de la depresión es la pérdida de interés o de placer.

La consecuencia más grave de un episodio depresivo mayor es la tentativa de suicidio o el suicidio consumado. El riesgo de suicidio es especialmente alto para los sujetos deprimidos con síntomas psicóticos, historia de tentativas de suicidio previas, historia familiar de suicidio consumado o consumo concomitante de sustancias (Rocamora, 2014)[14].

Se estima que la tasa anual de suicidios en personas que padecen una depresión es de 20 a 40 veces mayor que en la población en general y se admite que una de cada dos personas que consumen el suicidio padece un trastorno depresivo y por lo tanto éste es el factor de riesgo más determinante (Jiménez Treviño, et al. 2006)[15].

Por otra parte, el trastorno bipolar es un diagnóstico longitudinal en la biografía del sujeto, donde se alterna un episodio depresivo mayor y un episodio maníaco (tipo I) o la alternancia es de un depresivo mayor con al menos un episodio hipomaníaco.

Se considera que al menos un tercio de las personas que padecen un trastorno bipolar intentan suicidarse al menos una vez en la vida.

En el conocido metaanálisis de Harris y Barraclough (1997)[16], se obtiene como resultado que la depresión mayor aumenta 20 veces el riesgo suicida, trastorno bipolar el 15 y la distimia el 12. Entre un 9-15% de los pacientes con trastornos afectivos mueren por suicidio y parece que es más frecuente en las fases tempranas de la enfermedad. El trastorno bipolar tiene una tasa de intentos de suicidio del 30-40% y el suicidio consumado se da en el 10%. El mayor riesgo se encuentra en los pacientes en fase depresiva.

En cuanto a la esquizofrenia  -la locura por antonomasia- siguiendo a Minkowski (1980)[17], la podemos definir como la «pérdida de contacto vital con la realidad». Es decir, la esquizofrenia no consiste en un trastorno de una de las facultades de la persona humana (afectividad, voluntad, entendimiento...), sino que «reside más bien en ellos, en el espacio intersticial». La persona que padece esquizofrenia es como un coche sin dirección. Es posible que todos sus elementos –facultades– estén en perfecto estado, pero es el acoplamiento entre ellos lo que falla. Es decir, su conciencia no está alterada, como tampoco lo está su memoria, ni siquiera su atención o su concentración, etc. En general, podemos circunscribir los estados psicóticos a toda vivencia en la que la relación «yo-mundo» está severamente alterada. El sujeto vive una doble división: se encuentra partido, roto en sí mismo, a la vez que se vive como extraño, como distante de la realidad que le circunda. Fundamentalmente se manifiesta a través de delirios y alucinaciones (Rocamora, 2018)[18].

Según Kaplan y Sadock (1999)[19] estos son los datos sobre el suicidio de las personas que sufren una esquizofrenia: Alrededor del 50% de las personas con esquizofrenia intentan el suicidio al menos una vez en la vida y entre un 10 y un 15% mueren por suicidio durante un período de seguimiento de veinte años. El mayor riesgo es en los primeros años del inicio de la esquizofrenia. Generalmente estas conductas suicidas van asociadas a síntomas depresivos, alucinaciones y/o delirios.

Por último, las personas que padecen un trastorno de personalidad limite también tienen riesgo suicida. Se produce el trastorno de personalidad cuando el desarrollo da lugar a conductas disfuncionales para el propio individuo y para los demás. Se inicia en la adolescencia, se aparta de las expectativas de la cultura circundante y, además, constituye una pauta permanente e inflexible de comportamiento (DSM-5,  2013)[20].

Como he dicho en otro lugar (Rocamora, 2018)[21]:

“Dos son las características propias de este tipo de personas: la inestabilidad emocional y la impulsividad. La primera se manifiesta en los cambios de humor, que ocasionan al sujeto grandes conflictos con los demás, y en el establecimiento de vínculos, porque siente que puede ser rechazo o abandonado. Todo ello proporciona unas relaciones sociales inestables, con grandes cambios en la valoración de sí mismo y de los demás. En segundo lugar, la impulsividad le lleva a cometer acciones, que pueden ir, desde actos autodestructivos o autolesiones, hasta abusos de sustancias o trastornos de la conducta alimentaria (bulimia). Todo ello da lugar a una sensación de inestabilidad y ambivalencia que puede llegar al terreno sexual, al de la autoimagen y al de la relación con los demás. Podemos sintetizar diciendo que la imagen de sí mismo es negativa y malvada; y con respecto a los demás, lo que demandan es ser cuidados”.

 

Precisamente esas dos características de estas personas (su inestabilidad emocional y su impulsividad) son las que les hace vulnerables a cometer un suicidio. Se estima que este tipo de personas tienen una tasa de suicidio del 9%, aunque las tentativas de suicidio ascienden al 70% (De la Vega Rodríguez, I. y Carrasco Perera, J.L.2012)[22].

Y, por último, respecto a las adicciones podemos afirmar con Echeburúa (2015)[23], que “los trastornos adictivos, como el alcoholismo, la dependencia de otras drogas y el juego patológico, sobre todo en las fases avanzadas y cuando hay una alta impulsividad de por medio, constituyen un factor de riesgo alto para el suicidio. En estos casos los pacientes suelen presentar una depresión secundaria, asociada a la falta de salida en una situación de deterioro físico y psicosocial que perciben como insuperable”.

Según Quesada et al.  (2012)[24] el riesgo de morir por suicidio en el alcoholismo es 9,8 veces mayor respecto a la población general. En relación a un metánalisis de estudios de mortalidad, el riesgo de suicidio a lo largo de la vida en alcohólicos dependientes es del 8%. A diferencia de otros trastornos psiquiátricos, el riesgo suicida en el alcoholismo se mantiene constantemente elevado.

Respecto a los adictos a drogas ilegales Pérez Gálvez (2014)[25] estima que el riesgo de suicidio se multiplica por 17, respecto a los no consumidores. Este mismo autor señala:

• Entre los adictos a opiáceos la mortalidad por suicidio se ha estimado en un amplio rango: entre el 3% y 35%.
• Sobre el consumo de cocaína: existe elevada prevalencia del consumo de esta sustancia en los días previos a cometerse el acto suicida, oscilando entre el 9,4% y 20%.
• Otra sustancia que se asocia con la conducta suicida son las benzodiacepinas. El riesgo se multiplica por 44 respecto al registrado en la población en general.
• Respecto a los adictos al cannabis no existen resultados homogéneos. Algunos estudios señalan que el riesgo de suicidio es cuatro veces superior entre los consumidores de esta sustancia y otros lo niegan.
• En general, un dato significativo es que el 38% de las personas que se suicidan presentan comorbilidad entre un trastorno por uso de sustancia y otra patología psiquiátrica: trastorno depresivo, trastorno de la personalidad, esquizofrenia, etc.

Contexto y suicidio

Actualmente podemos considerar, que la conducta suicida también es una interacción entre el sujeto, su historia personal, y la situación actual: contexto familiar, social, laboral, etc. Por esto, se considera a la vivencia suicida como un fenómeno complejo, multidimensional y multicausal. Es decir, en parte, todo suicidio está condicionado, no determinado, por la actitud que la sociedad, la familia y el medio social tiene respecto a la decisión de morir. De ahí la importancia de las campañas de sensibilización sobre el suicidio, la elaboración de una Ley Nacional de prevención del suicidio y la información y formación sobre el complejo fenómeno del suicidio para conseguir una sociedad acogedora y tolerante con las personas que tienen ideas de suicidio. El día que podamos hablar sin tapujos sobre el suicidio y toda persona pueda manifestar, sin miedo al rechazo, su intencionalidad de morir, ese día conseguiremos una gran victoria sobre este tipo de conductas.

3. Suicidio y sentido en la vida

El contrapunto del vacío existencial es el sentido. ¿Qué nos dice V. Frankl, al respecto? Podemos afirmar que “encontrar el sentido” de una vivencia, de una palabra o de una noticia, es aportar “algo” a esa vivencia, palabra o noticia. Ya no es lo mismo. La experiencia ha cambiado. El sentido, pues, es como redefinir, cognitiva y vivencialmente, el acontecimiento. Es como descubrir la luz en la inmensa oscuridad de la situación traumática. La oscuridad no desaparece (muerte, enfermedad, culpa) pero surge la claridad de la luz; es decir, la luz (el sentido) está en la oscuridad (triada trágica) solamente debemos encontrarla.

Eso sí V. Frankl (1980)[26] tiene muy claro que el sentido es personal y por tanto cada sujeto debe  encontrarlo: no puede ni darse, ni inventarse, sino que debe descubrirse. Por esto en cualquier situación toda persona puede encontrar el sentido a su padecimiento incluso en la “triada trágica”: sufrimiento, culpa y muerte.[27]

V. Frankl (1950)[28] plantea que no debemos preguntarnos sobre el sentido de la vida en general, sino sobre el sentido de mi vida en esta situación, de la misma manera – afirma- que no podemos preguntar a un ajedrecista cuál es la mejor jugada, pues dependerá de varias variables.

Entre las características del sentido V. Frankl (1950)[29] señala las siguientes:

• Es subjetivo (lo descubre la conciencia personal)
• Es relativo (en relación a la persona y a la situación)
• Es único (en cada momento y en cada persona)
• Es irrepetible y (la situación pasa; la persona es dinámica y cambiante)
• Transubjetivo (no es inmanente; no está dentro de, ni lo crea la persona; está en el mundo)

Así, pues, descubrir el sentido está a medio camino entre la percepción y la vivencia del “ajá lo encontré”. El sentido es algo más que un saber cognitivo (motivos). Es una “percepción afectiva” (Noblejas y Acevedo, 2021)[30].

Ante el “vacío existencial”, ¿cómo podemos encontrar el sentido? V. Frankl (1980)[31] señala tres caminos: el hacer o crear (valores creativos), el vivir algo o amar a alguien (valores vivenciales) y el afrontar con dignidad un sufrimiento inevitable.

Es decir, valores creativos: entendidos como la capacidad que tiene la persona de DAR: acción laboral, proporcionar una ayuda, ofrecer un consejo, realizar una acción beneficiosa para los demás.

Valores vivenciales: toda persona tiene la capacidad para RECIBIR la belleza del campo, el cariño de los otros, percibir la ternura de un niño, etc. Es decir, recibir lo que nos rodea y la capacidad de vinculación.

Por último, los valores actitudinales, se basan en la capacidad de ejercer mi libertad, sabiendo que no somos libres para elegir lo que nos ocurre, pero si somos libres para decidir cómo vivir, eso que nos ocurre. Así, ante una enfermedad psiquiátrica, que no podemos evitar, siempre seremos libres para tomar una opción u otra: de frustración, de culpa o depresión, o bien, de aceptación y de encontrar el sentido a la vida incluso en ese sufrimiento.

4.  Abordaje de la conducta suicida

Es evidente que padecer una patología psiquiátrica grave (trastorno afectivo, trastorno psicótico, trastorno de personalidad o adicciones) es un factor de riesgo de consumar el acto suicida. Pero no es suficiente. Como hemos dicho antes, además habría que tener presente el contexto (familiar, social, laboral, etc.) y la capacidad de encontrar sentido a esa situación.

El largo recorrido que va de la vida a la “muerte por propia mano”, excluyendo a las personas que comenten un suicidio de forma impulsiva, presupone una elaboración prolongada en el tiempo y en el propio proceso de esa decisión. Pasar de “la lógica de la vida” a la “lógica de la muerte” se puede representar por ese prolongado camino que se inicia con la negación de la vida y finaliza con la voluntad de matarse. El proceso inverso, nos diría V. Frankl es encontrar el sentido a esa vivencia traumática (enfermedad mortal, culpa o muerte) que nos haga entrar nuevamente en la “lógica de la vida” (Rocamora 2018)[32].

La solución, pues, no es que los que estamos en la orilla de la vida demos razones para no morir (“no te puedes suicidar por tus hijos”) sino que los que están inmersos en la “lógica de la muerte” encuentren el sentido, que paradójicamente les lleva a la orilla de la vida.

En ese complejo camino desde la “lógica de la muerte”, en que se encuentra la persona que tiene voluntad de matase, hasta la “lógica de la vida”, en que se encuentra la persona que le quiere ayudar y que el propio afectado tiene que llegar, se pueden señalar diferentes “posiciones”, que brevemente describimos a continuación:

Ante una persona que manifiesta una conducta suicida varias son las acciones que tenemos que realizar según los tres modelos explicativos de la conducta suicida, que antes hemos descrito:

1. Es evidente que si la persona presenta una grave patología psiquiátrica lo más urgente será abordar su situación clínica a través de las medidas terapéuticas actuales: tratamientos psicofarmacológicos, internamiento en una institución cerrada, o/y una intervención psicoterapéutica. Además, en este apartado tendremos que tener en cuenta los mecanismos sanos de afrontamiento que tenga la persona. Por tanto, no solamente nos fijaremos en los factores de riesgo, para neutralizarlos, sino también en los factores protectores, para reforzarlos.
2. Pero, esto no debe ser óbice, para fortalecer también su contexto. Es aconsejable, pues, una acogida cálida y segura para que pueda explicitar su idea de muerte e intentar vigorizar su vínculo con las personas más próximas (familiares y amigos). De aquí se desprende la importancia de la familia y de la propia sociedad en la buena resolución de la idea de suicidio. Será conveniente. pues, no sancionar, ni moralizar, o descalificar con algunos de estos pensamientos: “Dios te va a castigar si piensas esas cosas”, “no está bien que pienses en el suicidio”, “con lo que tú eres parece mentira que pienses en el suicidio”.
3. Además, habría que posibilitar encontrar el sentido en su situación de adversidad. Por ejemplo, una persona que padece una esquizofrenia, aunque en la actualidad no tenga ningún síntoma psicótico, puede sentir que su vida “no tiene sentido” (ha podido perder su trabajo, se ha roto su relación sentimental e incluso los amigos le han abandonado). Esta situación le puede le llevar a un sentimiento de desesperación y desesperanza y como resultado finalizar en el suicidio. La solución es encontrar sentido a esa situación, a través de un cambio de actitud del propio sujeto ante su enfermedad: aceptando la enfermedad o siendo ejemplo para sus hijos en el afrontamiento de la enfermedad, por poner solamente dos ejemplos.  

Síntesis

            Las respuestas a las preguntas iniciales de este texto es que es cierto que entre la enfermedad mental y el suicidio existe cierta relación, aunque una no determina al otro. La persona que padece una enfermedad mental grave tiene más riesgo de realizar un suicidio, pero no está determinado a ello. Y también es verdad que el suicidio se puede presentar en situaciones existenciales, sin padecer ninguna psicopatología, que el sujeto no puede o no sabe resolver de forma sana. Por tanto, no toda persona que se suicida es un enfermo mental, ni es verdad que solamente se suicidan los enfermos mentales.

Así, pues, considero que dada la complejidad de la vivencia suicida y la subjetividad con que cada persona vive su deseo de muerte, los tres modelos explicativos, antes descritos, son posibles y aceptables. Lo importante es que no nos quedemos en un modelo único, sino que, partiendo de la complejidad del fenómeno suicida, tengamos una visión abierta y no actuemos en una posición exclusiva de enfermedad mental, contextual o vacío existencial.

A veces, primará la psicopatología del sujeto y en otras ocasiones será su aspecto psicosocial lo que habrá que atender en primera instancia, o bien, predominará el vacío existencial. Tanto la situación psicopatológica como la contextual derivan casi siempre a un vacío existencial, que puede conducir a la desesperación y a la desesperanza, como antesala del suicidio.